Omuz instabilitesi
Omuz ekleminin çok gevşek olduğunu ve omuz başının eklem içinde aşırı ve kontrolsüz hareket ettiğini tanımlayan bir terimdir. Bazen bu durumlarda omuz ekleminde omuz başı eklemin tamamıyla dışına kayar ve bu duruma çıkık denir ve omuz instabilitesi olan hastalarda sık karşılaşılan sorunlardandır. Eğer düzgün tedavi edilmezlerse ilerleyen dönemde kireçlenme gelişmesi kaçınılmazdır.
Anatomi
Omuz eklemi, skapula (kürek kemiği), humerus (üst kol kemiği) ve klavikula ( köprücük kemiği) olmak üzere üç kemikten oluşur
Rotator manşet kürek kemiğini kol kemiğine bağlar. Rotator manşet dört kasın tendonundan oluşur: supraspinatus, infraspinatus, teres minor ve subskapularis.
Tendonlar kasların kemiklere tutunduğu kısımlarına verilen addır( kiriş ). Kaslar kasıldığında tendonlar vesilesiyle kemikleri çekerek hareket ettirir. Rotator manşet kasları da omuzu soketinin içinde tutmaya yardımcı olur. Omuz soketini kürek kemiği nin ( skapula ) glenoid denilen kısmı oluşturur. Glenoid oldukça düz ve sığ bir yapıdadır ve omuzun stabilitesinde tek başına yeterli değildir. Glenoidi derinleştirmek, stabiliteyi artırmak için glenoidin çevresinde Labrum denilen kıkırdağımsı bir doku bulunur, bu sayede düz ve sığ glenoid, fincan gibi derinleşir ve humerus başını stabilize eder.
Ayrıca omuzu çevreleyen kapsül denilen bir kese mevcuttur. Eklem kapsülü eklemi kayganlaştıran bir sıvı içerir. Bu eklem kapsülünün duvarlarını bağlar oluşturur. Bunlar kemikleri birbirine bağlayan yumuşak doku batlarıdır. Omuz, hareket kabiliyeti bakımından oldukça özgür bir eklemdir. Geniş bir yelpazede hareket eder. Bu özgürlüğü eklem kapsülünün esnekliğine borçludur. Fakat hareket açıklığı sınırlarını aşmaya yönelik bir hareket olduğunda kapsül ve bağlar gerginleşir ve sanki tasmasının sonuna gelmiş bir köpek gibi omuzu durdurur.
Omuzu hareket kapasitesinin üzerinde zorlayan bir güç olur ve rotator manşet ve eklem kapsülünün gücüne galip gelirse çıkık görülür. Çıkıkların %95-97 si öne doğru olur. %3-5 lik kısım ise arkaya ve diğer yönleredir.
Bazen de eklem kapsülündeki gevşeklik sonucunda humerus başı eklem kapsülünün içinde kontrolsüz hareket eder. Omuz sürekli çıkacakmış gibi glenoidin kenarına labrumun üzerine kadar gelir ve tekrar yerine döner. Buna subluksasyon ( yarı çıkık ) denir. Kronik subluksasyonlarda labrum ve humerus başı zarar görür.
Nedenleri
Genellikle omuzda oluşan bir çıkığı takiben gelişir. Bu ilk çıkık çok önemlidir ve acilen yerine oturtulmalıdır. Yerine oturtulma sonrası herşey normale dönmüş gibi görülebilir fakat omuz genellikle instabil kalır. Çünkü omuz çıkığında, humerus başı yuvasını terkederken glenoid çevresindeki labrumu, kapsülü ve bağları yırtarak çıkar. Böylelikle stabilizasyonu sağlayan bu yapılar yetersiz kalır. Normal aktiviteler sırasında dahi tekrarlayan çıkıklar gelişebilir.
Bazı durumlarda bir önceki çıkık olmadan da , omuz instabilitesi olabilir. Tekrarlayan bazı hareketler kronik dönemde omuz kapsülünde yavaş yavaş gerilmeye ve gevşekliğe sebep olur. Bu durum voleybolcularda, beyzbolcularda, yüzücülerde ve haltercilerde oldukça yaygındır. Kapsül gevşek ve kaslar zayıf ise humerus başı glenoid içinde sürekli kontrolsüz bir kayma hareketi yapar ve sonunda bu olay omuzda dejenerasyona ve kronik ağrıya neden olur.
Ayrıca vücudun bağ dokularıyla ilgili bazı genetik hastalıklarda da aşırı elastik bağlar neticesinde de omuz instabilitesi görülür. Bağlar kolay esnediğinde eklemleri yerinde tutmak mümkün olmayabilir. Birçok eklemde yaygın gevşeklik görülebilir. Ancak omuz gibi stabilitesinin büyük kısmını yumuşak dokuya borçlu olan eklemlerde çıkıklar daha sık görülür. Bu durumda olan kişiler bazen çift eklemli olarak adlandırılır
Omuz instabilitesi tipleri:
1- Travmatik çıkıklar
Travmatik omuz çıkığı, bir yöne doğru olan ( genellikle öne, bazen arkaya ve diğer yönlere) belli bir travma sonrası oluşan , Bankart lezyonu nun ( Glenoid önündeki labrumun yırtığı) olduğu ve tekrarlayıcı çıkıklarında cerrahi tedavi uygulanması gereken durumlardır. Literatürde bu özelliklerinin baş harflerinden yola çıkılarak TUBS instabilitesi ( Travmatik , Unilateral – tek taraflı-, Bankart lezyonu, Surgery -cerrahi-) olarak da adlandırılır.
Tekrarlayan omuz çıkıklarının yaklaşık %90ı bu tiptedir. İlerlemiş vakalarda basit günlük aktiviteler sırasında da çıkıklar olabilmekte ve birçok kez acile başvurmak zorunda kalınmaktadır. Bazı hastalar ise bir süre sonra artık çıkıkları kendileri yerine koymayı öğrenirler. Tek tedavi cerahidir. Omuz artroskopisi ile bankart tamiri uygulanır.
2. Atravmatik çıkıklar
Büyük bir travma olmadan , biraz fazla zorlama sonrasında (ani hareket yapma, taş atma vs) geliştiği, çıkığın her yöne olabildiği, genellikle iki omuzu da etkileyen, tedavisinde fizik tedavinin ön planda olduğu ve cerrahi olarak kapsüler kaydırmanın uygulandığı tiptir. Dolayısıyla literatürde AMBRİ instabilitesi ( Atravmatik , Multidirectional , Bilateral , Rehabilitation , İnferior kapsüler shifting ) adı da verilmektedir. Bu durumlarda çok basitçe tekrar eden omuz çıkığı olmakta ve fizik tedavi ile çok başarılı sonuçlar alınmaktadır. Fizik tedaviye cevap vermeyen olgularda omuz artroskopisi ile kapsüler kaydırma işlemi uygulanır.
3- İstemli çıkıklar
Bazı insanlar omuzlarını bilerek ve isteyerek çıkarıp tekrar yerine koyabilirler. Bu hastalarda AMBRİ tipi çıkıklara ek olarak psikiatrik bozukluklar da vardır. Tedavide öncelikle hastaların psikolojik- psikiatrik tedavi almaları ve istemli olarak yaptıkları çıkık oluşturacak hareketlerden vazgeçmeleri gerekir. Daha sonraAMBRİ çıkıktaki gibi tedavisi sürdürülür. Fizik tedaviye rağmen çıkıklar sürerse ameliyat gerekir. Ancak psikolojik komponenti nedeniyle başarı şansı genelde en az olan çıkık tipidir.
Belirtiler
Omuz instabilitesi değişik şikayetlere neden olur.Bazı hareketler sırasında omuz çıkacakmış gibi hissedilebilir. Omuzun bazı pozisyonlarda kaydığı hissedilebilir ve omuzda sürekli bir gevşeklik ve güvensizlik hissi vardır. Fırlatma hareketi sırasında el , başın üzerine kaldırılrken genellikle bu şekilde hissedilir. Omuz subluksasyonunda hızlı ve ani gelişen bir ağrı hissedilir, sanki omuzda bir kayma, bir sıkıştırma oluyormuş şeklinde algılanır. Zaman içinde hastalar subluksasyona neden olan hareketleri engellemeyi öğrenir.
İnstabilite zamanla ilerledikçe gevşeklik artar ve omuzda sık tekrarlayan çıkıklar gelişir. Birçok defa acil servise başvurmak zorunda kalınır. Çok sık aralıklarla çıkıkları gelişen hastalar ileri derecede olan gevşeklik nedeniyle çıkıklarını kendileri yerine oturtur hale gelebilirler. Ancak her çıkık omuzdaki yapılara biraz daha zarar verir.
Omuz çıkığı nın kliniği çok dramatiktir. Hasta ciddi ağrı ile gelir. Çıkık taraf kolu vücuda bitişik halde diğer elleri ile çıkık tarafın dirseğini tutarak acile başvurur. Omuzda belirgin deformite dikkati çeker. Tüm yönlere hareketler ağrılı ve kısıtlıdır. Ayrıca omuz çevresi sinirlerin de ( aksiller sinir ) zarar görebileceği akılda tutulmalıdır ve sinir yaralanması olduğunda omuzda bir bölgede uyuşukluk veya his kaybı gelişebilir. Kaslarda güçsüzlük gelişebilir. Sinirde tam kopma yoksa bu durum sıklıkla geçicidir. Omuz çıkıkları bu nedenlerle acil müdehale gerektirir.
Tanı
Omuz instabilitesi düşünüldüğünde doktorunuz öncelikle ayrıntılı tıbbi öykü ve fizik muayenenizi yapacaktır. Hikaye ve fizik muayene ile tanı büyük ölçüde konulur. Hastaların büyük kısmında tekrarlayan çıkık hikayesi vardır. Bir kısım hasta bir travma sonrası ilk çıkığı yaşarken bir kısım hastada ise normal kişilerde çıkığa sebep olmayacak şiddette bir travma sonrası omuz çıkığı ortaya çıkar. Taş atarken, hapşırma sırasında veya gece uyurken çıkıklar gelişebilir. Bunların dışında bazı hastalar omuzlarında olan güvensizlik hissinden yakınırlar. Bu öykü sonrası omuz instabilitesinden şüphelenilir ve muayene bu doğrultuda yapılır. Omuzda hareket açıklığı değerlendirilmesi, hangi hareketlerin ağrıya neden olduğu ve korkutma testi ( aprehension testi) tanıda değerlidir.
Öykü ve fizik muayene sonrasında MR tetkiki istenilir. MR, eklem içi hangi yapıların zarar görmüş olduğunu anlamak için ve olası cerrahinin planlaması için gereklidir.
Akut çıkıklarda röntgen ile ek yaralanma (kırık) olup olmadığı ve çıkığın hangi yöne olduğu anlaşılır. Çıkık yerine konulduktan sonra tekrar röntgen çekilerek pozisyon görüntülenir.
Tedavi
1-Cerrahi dışı tedavi
İlk amaç ağrı kontrolüdür. Bunun için ilk aşamada istirahat ve antiinflamatuar ilaç kullanımı gerekir. Ayrıca iyi bir rehabilitasyon programı da önemlidir. Öncelikle hastalara omuz çıkığına neden olacak hareketler ve pozisyonlar konusunda bilgi verilir.
İnflamasyon ve ağrı için zamanına göre soğuk veya sıcak uygulamalar yapılır. Fizik tedavi uygulamaları ile hareket açıklığı kaybedilmemeye çalışılır, rotator manşet ve omuz çevresi kasları güçlendirilir. Humerus başını soketinde tutabilmek için gerekli kas gruplarının koordine çalışabilmesi için egzersizler öğretilir. Bunlar omuzun stabilitesini artırmak ve ağrısız hareket açıklığı kazanabilmek için yardımcıdırlar. Bu şekilde 6-8 hafta arası bir fizik tedavi gerekebilmektedir.
2-Cerrahi tedavi
Konservatif tedavinin stabiliteyi sağlamakta yetersiz kaldığı hastalarda cerrahi tedavi gerekmektedir. Omuzu stabilize etmek için uygulanan çeşitli cerrahi prosedürler vardır. Bunların çoğu gevşek bağ ve kapsülü sıkılaştırmayı amaçlar. Gevşeklik en sık eklem kapsülünün ön ve alt kısımlarındadır.
Omuz instabilitesi için cerrahi tedavi açık veya kapalı ( artroskopik ) yöntemlerle yapılabilir.
Omuz artroskopisi nin açık yöntemlere göre bir takım üstünlükleri vardır.
Omuz artroskopisi sırasında eklemin içi ayrıntılı görülür ve başka patolojiler de aynı anda tespit edilerek tedavisi yapılabilir. SLAP , loose body vb tedavi edilebilir. Arka kapsüle de müdehale etme şansı olur. Açık cerrahiye göre ağrı daha azdır, rehabilitasyon süreci daha kolaydır. Omuzda rotasyonlarda kısıtlanma görülme riski daha azdır. Sadece birkaç delikten gerçekleştirildiğinden kozmetik olarak daha iyidir. Daha kısa ameliyat süresi ve buna bağlı komplikasyon riski daha azdır. Enfeksiyon riski çok daha azdır.
- Bankart Tamiri
- Slap Tamiri
- Kapsüler Shifting (Kapsüler Kaydırma-Eklem Kapsülü Daraltılması)
- Termal Kapsüler Shrinkage (Dağlama)